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Compliance Solutions  •  11441 v001 02/2026

Norma Omnibus
Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA

para la instalación de:
Nombre legal de la entidad: Spring Valley Dental Associates Inc. (SPDA PA) Dirección postal: 14228 Midway Rd, Suite 100, Dallas, TX, 75244
Fecha de vigencia: 16 de febrero de 2026
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LÉALO DETENIDAMENTE.

Para los fines de este Aviso, "nosotros", "nuestro" y "nos" se refieren a la instalación de salud mencionada anteriormente. "Usted" y "su" se refieren a nuestros pacientes o a sus representantes legales autorizados.

Estamos comprometidos con la protección de la privacidad de su Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés). Seguimos la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), sus regulaciones de implementación y todas las enmiendas, incluidas las revisiones de 2026 sobre la información de tratamiento de Trastornos por Uso de Sustancias (SUD) regulada por 42 CFR Parte 2.

Nuestras Responsabilidades

Estamos obligados a:

Cómo Podemos Usar y Divulgar su PHI sin su Autorización por Escrito:

Usos y Divulgaciones que Requieren su Autorización:

Sus Derechos con Respecto a su PHI:

Nuestros Deberes:

Aviso Especial sobre Registros de Trastornos por Uso de Sustancias (SUD) (42 CFR Parte 2):

Si creamos, mantenemos o recibimos registros de SUD protegidos por 42 CFR Parte 2, dichos registros están sujetos a protección adicional. La Parte 2 nos prohíbe usar o divulgar registros de SUD para muchos fines sin su consentimiento por escrito, incluidos ciertos tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Los registros de la Parte 2 generalmente no pueden usarse ni divulgarse en procedimientos civiles, penales, administrativos o legislativos en su contra sin su consentimiento por escrito o una orden judicial específica. Puede revocar su consentimiento según lo permitido por la Parte 2. Podemos combinar este aviso con el Aviso al Paciente de la Parte 2 siempre que se incluyan todos los elementos requeridos.

Comunicaciones de Recaudación de Fondos:

Si le contactamos para recaudación de fondos, tendrá una oportunidad clara de optar por no recibir más comunicaciones. No usaremos ni compartiremos registros de SUD de 42 CFR Parte 2 para recaudación de fondos sin su consentimiento por escrito.

Preguntas y Quejas:

Si tiene preguntas o desea ejercer sus derechos, contáctenos o presente una queja ante:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Oficina de Derechos Civiles 200 Independence Ave., SW  •  Washington, DC 20201  •  Teléfono: 877-696-6775

o

Nuestro Oficial de Privacidad:

Nombre: SPDA PA Instalación: SPDA PA Dirección: 14228 Midway Rd, Suite 100, Dallas, TX, 75244 Teléfono: (972) 852-2222 Fax: (972) 852-1111 Correo: nnhoushmand@gmail.com

No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja.

Reconocimiento:

Se le pedirá que firme un reconocimiento de que recibió este Aviso.

Nombre del paciente (letra de molde):  
Firma del paciente / tutor:      Fecha:  
Para uso exclusivo de la oficina Intentamos obtener el reconocimiento por escrito de la recepción de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, pero no fue posible obtenerlo porque:
☐ El paciente se negó a firmar
☐ Barreras de comunicación impidieron obtener el reconocimiento
☐ Una situación de emergencia impidió obtener el reconocimiento
☐ Otro: ___________________________________________

NOTA: Este Aviso de Prácticas de Privacidad está redactado en lenguaje sencillo. Publicaremos el Aviso vigente en nuestra clínica y en nuestro sitio web, y lo proporcionaremos a solicitud. Actualizaremos este Aviso cuando nuestras prácticas de privacidad cambien sustancialmente.